1. Institución:

2. Area/ Dependencia:

3. Provincia:

4. Localidad:

5. Tel:

7. Cargo:

Involucramiento con el tema (marcar con X) : 8. Activo .... 9. En preparación .... 10. No trabaja ....

Para los indicados como "activos".

8.1 - Nombre del programa:

8.2 -Destinado a rama, sector o actividad:

8.3 - Servicios o apoyos brindados

Recursos totales del programa:

8.4 - En $

8.5 - Otros recursos:

Cant de Beneficiarios

8.6 - Empresas:

8.7 - Personas:

y ¿qué aportan?

8.9 - Observaciones:

Para los que tienen algo "en preparación":

9.1 Breve síntesis de lo que están preparando:

Para los que "no trabajan": Marcar con X

10.1 - Trabajaron antes, pero dejaron por:

10.2 - Les interesa pero no tienen capacidad institucio-nal para hacerlo:

10.3 No les interesa:

12. Fecha: